Τι είναι το In Situ ενδοπορικό Καρκίνωμα (Ductal Carcinoma in Situ, DCIS);Το in Situ ενδοπορικό καρκίνωμα (Ductal Carcinoma in Situ, DCIS) αποτελεί σήμερα μια ιδιαίτερα συχνή διάγνωση κακοήθειας κατά τον προληπτικό μαστογραφικό ή υπερηχογραφικό έλεγχο. To 80% των περιστατικών DCIS παρουσιάζουν αποτιτανώσεις ανισχνεύσιμες στην μαστογραφία.
Οι λέξεις “in Situ” σημαίνουν στα λατινικά “επί τόπου”. Σε ελεύθερη μετάφραση θα μπορούσαμε να το ονομάσουμε “τοπικό πορογενές καρκίνωμα¨. Το DCIS αποτελείται από καρκινικά κύτταρα που αναπτύσσονται μέσα σε ένα γαλακτοφόρο πόρο, τα οποία, σε αντίθεση με τον διηθητικό καρκίνο, δεν διασπούν την βασική του μεμβράνη, δεν επεκτείνονται πέρα από αυτόν και δεν μπορούν να δώσουν μεταστάσεις. Αυτό συμβαίνει γιατί τα κύτταρα αυτά δεν διαθέτουν τις απαραίτητες βιολογικές ικανότητες για μετακίνηση και επιβίωση μακριά από την αρχική τους θέση. Έτσι, ουσιαστικά το in situ πορογενές καρκίνωμα αποτελεί μια προκαρκινική βλάβη. Χωρίς δυνατότητα για μεταστάσεις, το DCIS, δεν αποτελεί απειλή για την ζωή.
Το πρόβλημα με το DCIS είναι, πως, αν δεν αντιμετωπισθεί, σε ποσοστό περίπου 30-50%, θα μετατραπεί σε διηθητικό καρκίνο του μαστού που μπορεί να απειλήσει την ζωή με μεταστάσεις. Μελέτες δείχνουν ότι εντός 10 ετών το DCIS αν δεν αντιμετωπισθεί, εξελίσσεται σε πορογενές καρκίνωμα στο ίδιο 4 μόριο. Δυστυχώς, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ασφαλής τρόπος διάκρισης των περιπτώσεων που χωρίς θεραπεία δεν θα εξελιχθούν σε καρκίνο. Έτσι, σχεδόν όλες οι περιπτώσεις in situ καρκινώματος αντιμετωπίζονται ως δυνητικά κακοήθεις.
Πώς γίνεται η διάγνωση του DCIS;
Το 80% των καρκίνων DCIS εντοπίζονται με την μαστογραφία και συμπληρωματικά με το υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας με τη μορφή συρρέουσων αποτιτανώσεων (μη ψηλαφητή βλάβη). Μόλις το 20% δίνει κλινικά συμπτώματα.
Τα κλινικά συμπτώματα που μπορεί να δώσει το DCIS είναι:
- Ψηλαφητή μάζα ή σκληρία (τότε η πιθανότητα διηθητικού καρκίνου είναι μεγάλη)
- Έκκριμα (υγρό) από την θηλή, συχνότερα αιματηρό ή ορρώδες
- Δερματική αλλοίωση της θηλής (νόσος του Paget)
Οι αποτιτανώσεις είναι εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου που εμφανίζονται στην μαστογραφία σαν μικροσκοπικά λευκά στίγματα με ποικίλα σχήματα. Η μαστογραφία και το σύγχρονο υπερηχογράφημα ως διαγνωστικό μέσα έχουν υψηλή ευαισθησία στην ανίχνευση του DCIS. Οι δυνατότητες αυτές φαίνονται να αυξάνονται με την εμπειρία του εξεταστή. Όσον αφορά τη μαγνητική τομογραφία μαστών (MRI), αυτή χρησιμοποιείται στο DCIS βοηθητικά, αν υπάρχουν διαγνωστικές ανακρίβειες ή για την αξιολόγηση του μεγέθους της βλάβης και της πολυκεντρικότητας (παρουσία πολλαπλών εστιών στον ίδιο μαστό).
- Υπερηχογραφική Εικόνα In Situ.
Εικόνα αρχείου Δρ. Ειρήνης Αγγελίδου.
2. Αποτιτανώσεις σε μαστογραφία. Εικόνα αρχείου Δρ. Ειρήνης Αγγελίδου.
Η ύπάρξη µικροαποτιτανώσεων µπορεί να είναι ένδειξη DCIS, χωρίς, ωστόσο, να σηµαίνει ότι όλες οι αποτιτανώσεις είναι ύποπτες. Σε περιπτώσεις όπου δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτές είναι καλοήθους µορφολογίας ή όχι, θα χρειαστούν περαιτέρω εντοπιστικές (µεγεθυντικές) µαστογραφικές λήψεις ή ακόµα και βιοψία. Η τελική διάγνωση του πορογενούς in situ καρκινώματος γίνεται με βιοψία της βλάβης. Η βιοψία μπορεί να είναι:???
- Διαδερμική βιοψία με τέμνουσα βελόνη με υπερηχογραφική ή μαστογραφική καθοδήγηση.
- Διαδερμική βιοψία με τέμνουσα βελόνη και υποβοήθηση κενού με υπερηχογραφική ή μαστογραφική καθοδήγηση.
- Κάποιες φορές το πορογενές καρκίνωμα in situ εμφανίζεται ως μόρφωμα. Τότε η διάγνωσή του γίνεται είτε με βιοψία με κόπτουσα βελόνα (core biopsy) είτε με χειρουργική βιοψία.
- Άλλοτε πάλι εμφανίζεται ως αιματηρό έκκριμα από την θηλή και η διάγνωση γίνεται με κυτταρολογική εξέταση.
- Ανοιχτή χειρουργική βιοψία. Στην περίπτωση αυτή, συνήθως, προηγείται εντοπισμός της μη ψηλαφητής βλάβης με ειδικό συρμάτινο οδηγό (hook wire).
- βιοψία µε χρήση οδηγού σύρµατος (hook)
Τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού (HOOK)
Σκοπός αυτής της διαδικασίας είναι ο προεγχειρητικός εντοπισμός μη ψηλαφητών αλλοιώσεων (αποτιτανώσεων, ύποπτων συμπαγών μορφωμάτων) με συρμάτινο άγκιστρο (hook). Η προώθηση του αγκίστρου μπορεί να γίνει με υπερηχογραφική ή μαστογραφική καθοδήγηση. Η διαδικασία αυτή είναι ανώδυνη, απλή και σύντομη, χωρίς να χρειάζεται ειδική προετοιμασία από την εξεταζόμενη.
Η τοποθέτηση του συρμάτινου οδηγού, διευκολύνει τον χειρουργό και οδηγεί στη μείωση του χρόνου της επέμβασης, στη μείωση του όγκου του αφαιρούμενου ιστού, στο καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και στην καθοδήγηση της ιστολογικής εξέτασης.
∆ιεγχειρητικά το παρασκεύασµα που έχει αφαιρεθεί στέλνεται για ακτινογραφία- μαστογραφία, ώστε να διαπιστωθεί ότι η περιοχή µε τις αποτιτανώσεις έχει αφαιρεθεί πλήρως και κατόπιν το δείγµα στέλνεται για ιστοπαθολογική εξέταση. Επίσης αξιολογείται η απόσταση της αλλοίωσης απο τα όρια του δείγματος, για να κριθεί εάν απαιτείται ευρύτερος χειρουργικός καθαρισμός. Σε αρκετές περιπτώσεις στην περιοχή της εκτοµής τοποθετούνται µεταλλικοί δείκτες (clips), ώστε αν χρειαστεί επιπλέον συμπληρωματικό χειρουργείο ή βιοψία, να είναι εύκολος ο εντοπισµός της προηγηθείσας επέµβασης.
Σε μικροεπασβεστώσεις ποτέ δεν πρέπει να διενεργείται ταχεία (διεγχειρητική) βιοψία της βλάβης διότι μπορεί να χαθεί πολύτιμη πληροφορία.?????
Τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού (hook) υπό μαστογραφική καθοδήγηση.
Αρχείο Δρ. Ειρήνης Αγγελίδου.
Έκταση και βαθμός κακοήθειας DCIS
Η βαθµονόµηση του DCIS πραγµατοποιείται µε βάση την κατάσταση των κυττάρων που παρατηρούνται µικροσκοπικώς. Αυτή έχει να κάνει µε τη διαφοροποίησή τους σε σχέση µε τα φυσιολογικά κύτταρα του µαστού και το πόσο γρήγορα πολλαπλασιάζονται. Το µέγεθος και ο βαθµός (Grade) αποτελούν συνήθως δείκτη πιθανότητας µετατροπής του DCIS σε διηθητικό καρκίνο. Επίσης, η θεραπεία του DCIS εξαρτάται σημαντικά από την έκτασή του και το grade (βαθμό κακοήθειας). Έτσι, λοιπόν:
Χαµηλού βαθµού DCIS: Τα καρκινικά κύτταρα µοιάζουν αρκετά µε τα φυσιολογικά και πολλαπλασιάζονται αργά.
Ενδιάµεσου βαθµού DCIS: Τα καρκινικά κύτταρα µοιάζουν λιγότερο µε τα φυσιολογικά και αναπαράγονται ταχύτερα.
Υψηλού βαθµού DCIS: Τα καρκινικά κύτταρα είναι πολύ διαφοροποιηµένα από τα φυσιολογικά και αναπαράγονται ταχέως.
Τοποθέτηση clip μετά από αφαίρεση αποτιτανώσεων με συρμάτινο οδηγό (hook). Αρχείο Δρ. Ειρήνης Αγγελίδου.
Θεραπεία DCIS
Χειρουργική επέµβαση
1. Ογκεκτομή ή 4εκτομή:
- Εάν το DCIS είναι low grade (χαμηλού βαθμού κακοήθειας) και αφορά μία μικρή μόνο περιοχή του μαστού, τότε γίνεται μία ευρύτερη εκτομή ή 4εκτομή με την οποία επιτυγχάνεται πλήρης χειρουργική εξαίρεση του προσβεβλημένου πόρου.
- Εάν το DCIS είναι intermediate (μέσης κακοήθειας) ή high grade (υψηλής κακοήθειας) και αφορά μόνο ένα τμήμα του μαστού, τότε γίνεται ευρεία εκτομή της περιοχής του μαστού που πάσχει.
Στις παραπάνω περιπτώσεις, συνιστάται συμπληρωματικά ακολούθως :
- μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία του χειρουργηθέντος μαστού (διότι μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής για διηθητικό και μη καρκίνο μετά την ογκεκτομή κατά 50 % – 60%. )
- μετεγχειρητική συστηματική θεραπεία (προφυλακτική ορμονοθεραπεία) για 5 έτη με Tamoxifen 20mg
2. Μαστεκτομή. Ενδείξεις μαστεκτομής:
- Πολυκεντρικό DCIS: πολυκεντρικές συρρέουσες αποτιτανώσεις ύποπτης μορφής
- Απόρριψη Ακτινοθεραπείας
- DCIS > 5 εκατοστά (το DCIS καταλαμβάνει μεγάλο τμήμα του μαστού) ή βρίσκεται σε δύο διαφορετικά τμήματα του μαστού, τότε ανεξάρτητα από το grade, συνιστάται μαστεκτομή με άμεση αποκατάσταση
- Δεν μπορεί να αφαιρεθεί η βλάβη επί υγιούς μετά από επανεκτομή
- Ισχυρό οικογενειακό ιστορικό με καρκίνο μαστού
Αυτή µπορεί να είναι αφαίρεση της πάχουσας περιοχής µε διατήρηση του µαστού και ονοµάζεται ογκεκτοµή ή ευρεία τοπική εκτοµή ή µαστεκτοµή, δηλαδή, αφαίρεση ολόκληρου του µαστού. Σε επιλεγµένες περιπτώσεις πραγµατοποιείται και µαστεκτοµή µε διατήρηση της θηλής.
Οι θεραπευτικές επιλογές είναι κάτι που πρέπει να συζητείται πάντα και λεπτοµερώς µε τον θεράποντα ειδικό χειρουργό µαστού.
Λεμφαδνικός Καθαρισμός Μασχάλης σε DCIS καρκίνο του μαστού
Το DCIS σπάνια επεκτείνεται στους λεμφαδένες της μασχάλης και δεν υπάρχει ένδειξη για βιοψία λεμφαδένα φρουρού ή λεμφαδενικού καθαρισμού μασχάλης. Όταν όμως πρόκειται να γίνει μαστεκτομή λόγω εκτεταμένου ή πολυεστιακού DCIS, τότε πραγματοποιείται βιοψία λεμφαδένα φρουρού προληπτικά, καθώς υπάρχει πάντα η πιθανότητα να βρεθεί διηθητικός καρκίνος στον αφαιρεθέντα μαστό.
Παρακολούθηση μετά την θεραπεία για πορογενές καρκίνωμα in situ (DCIS)
Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ευρεία εκτομή του μαστού και ακτινοθεραπεία θα πρέπει να εξετάζονται κλινικά κάθε έξι μήνες για πέντε χρόνια και στην συνέχεια ετησίως. Η ψηφιακή μαστογραφία γίνεται κάθε 12 μήνες.
Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε μαστεκτομή παρακολουθούνται για τον άλλο μαστό ετησίως με κλινική εξέταση και ψηφιακή μαστογραφία.
????? Κοίτα http://www.stopcancer.gr/media-egrapsan/78-karkinos-mastou
ΙΣΩΣ ΚΑΛΥΤΕΡΑ